下記のフォームにご記入ください。★は必ずご記入下さい。

■ご利用されたお店はどちらですか？★	バッカスのへそ　 ロベスの娘　 99℃　 パリの食い道楽
■電話の応対、フロアースタッフの 接客態度はいかがでしたか？★	とても丁寧　　 良かった　　 普通　　 悪かった
■店内の雰囲気はいかがでしたか？★	すごく気に入った　　 普通　　 ここが気になる
※御意見がありましたら、具体的に 御記入下さい。
■お料理に対する満足度は？★	すごくおいしかった　　 おいしかった　　 普通　　 まあまあ
※お料理について御意見がありましたら、 御記入下さい。
■当店のことは何で知りましたか？　★	雑誌　 友人からの紹介　 仕事仲間の紹介　 ホームページ　 看板　 たまたま偶然
※上記の問いで「雑誌」と答えた方にお聞きします。雑誌名はなんですか？	（雑誌名／ ）
■宴会やパーティーに利用したいと思いますか？	是非利用したい　　 機会があれば　　 そうは思わない
※宴会・パーティーについて御意見がありましたら、 御記入下さい。
■レストランウエディングに興味はありますか？	すごくある　 少しある　 全くない
■氏名　★
■ふりがな　★
■郵便番号　★
■住　所　★
■TEL　★ ※半角英数字でご記入ください	携帯 　 自宅 　 会社
■FAX
■電子メールアドレス　★ ※半角英数字でご記入ください
■その他、当店に対する御意見などありましたらご遠慮なくご記入下さい。